Rééducation du périnée : le guide complet après l'accouchement

Éternuer, rire, soulever le cosy : après une naissance, ces gestes banals deviennent parfois un pari. En cause, le périnée — cet ensemble de muscles dont vous ignoriez peut-être l'existence avant votre grossesse. Selon la synthèse des recommandations du CNGOF sur la rééducation du post-partum (le Collège national des gynécologues et obstétriciens français), entre 3 et 38 % des femmes ont encore des fuites urinaires trois mois après l'accouchement. L'écart tient aux critères de chaque étude et à la définition retenue pour les fuites. On se dit volontiers que « c'est normal après un bébé ». Fréquent, oui. Au point de n'en parler à personne, non. Cela se soigne.

En France, les séances de rééducation périnéale prescrites après l'accouchement sont prises en charge à 100 % par l'Assurance Maladie, dans la limite des tarifs de base. Reste à savoir à quoi sert le bilan, quand commencer, qui consulter et ce qui se passe pendant les séances. Sur ces points, les recommandations médicales surprennent souvent.

C'est quoi exactement, le périnée ?

Le périnée est un ensemble de muscles et de tissus qui forment le « plancher » du bassin. Il s'étend du pubis jusqu'à l'ossature du bassin et soutient les organes qui s'y trouvent :

• la vessie et l'urètre ;
• l'utérus et le vagin ;
• le rectum.

Pendant la grossesse, le périnée porte un poids qui augmente de mois en mois. Lors d'un accouchement par voie basse, il est fortement étiré — parfois déchiré, ou incisé (épisiotomie). L'Assurance Maladie le résume en une phrase : le périnée est « fragilisé lors de la grossesse et surtout de l’accouchement ». D'où l'intérêt d'un bilan après la naissance.

Une césarienne ne met pas pour autant le périnée totalement à l'abri, puisque la grossesse l'a sollicité pendant neuf mois. La question se pose après toutes les naissances — la réponse, elle, dépend de vos symptômes.

Pourquoi le périnée mérite un bilan après la naissance

Un périnée qui a perdu de sa tonicité ne se manifeste pas toujours tout de suite. L'Assurance Maladie cite plusieurs troubles immédiats — fuites urinaires à la toux, à l'effort ou au rire, sensation de gêne et de pesanteur, perte de sensations pendant les rapports. À long terme, et sans soins, une incontinence urinaire ou un prolapsus peuvent apparaître.

Les fuites urinaires (incontinence urinaire d'effort)

C'est la conséquence la plus connue : des fuites lors d'un effort — toux, éternuement, rire, saut, course. Bonne nouvelle, une grande partie s'efface d'elle-même. Dans une cohorte de 305 femmes suivies après leur premier accouchement, citée dans cette synthèse, le taux de rémission des fuites atteignait 86 % à trois mois — sans aucune prise en charge spécifique.

L'autre face de ce chiffre compte autant. Des fuites encore présentes à trois mois sont un facteur de risque de fuites persistantes à un an et à cinq ans. C'est précisément dans cette situation que la rééducation a fait ses preuves. Si les fuites avaient commencé pendant la grossesse, notre guide sur les fuites urinaires pendant la grossesse explique pourquoi elles apparaissent et comment les limiter au quotidien.

Les descentes d'organes (prolapsus)

Quand le plancher pelvien soutient moins bien, un organe (vessie, utérus, rectum) peut descendre dans le vagin : c'est le prolapsus. L'Inserm rappelle qu'une femme sur trois pourrait être concernée à un moment de sa vie (l'Inserm est l'Institut national de la santé et de la recherche médicale). Le risque augmente avec plusieurs accouchements, avec un accouchement par voie basse — et notamment avec l'utilisation de forceps. Un prolapsus léger peut ne donner que peu de symptômes. Plus marqué, il se traduit par une gêne ou une sensation de pesanteur.

Les douleurs pendant les rapports

Les douleurs pendant les rapports (dyspareunie) après une naissance méritent d'être signalées à la consultation postnatale. Une nuance, cependant. Selon les recommandations du CNGOF sur la rééducation périnéale et abdominale du post-partum, la rééducation n'est pas associée à moins de dyspareunies à un an (niveau de preuve 3). Elle n'est donc pas recommandée pour les traiter (grade C). Parlez-en quand même. Une douleur qui dure n'a pas à être vécue en silence — et elle peut avoir d'autres réponses que la rééducation.

Quand commencer la rééducation du périnée — et pourquoi ne pas se précipiter

L'ordonnance de rééducation périnéale est habituellement délivrée lors de la consultation postnatale — à faire dans les 6 à 8 semaines qui suivent l'accouchement. Votre médecin traitant, votre gynécologue ou votre sage-femme vous examine, puis prescrit des séances de rééducation périnéale et abdominale si nécessaire.

Sur le calendrier, les recommandations du CNGOF (2015) sont plus prudentes que l'habitude française. Une rééducation précoce (dans les deux mois qui suivent l'accouchement) n'est pas recommandée (grade C). Dans les études, elle n'a pas fait mieux que de simples conseils — et beaucoup de symptômes régressent seuls pendant les trois premiers mois. La rééducation guidée est en revanche recommandée (grade A) quand une incontinence urinaire persiste à trois mois, avec au moins trois séances guidées par un thérapeute et des exercices à la maison.

Et les autres rendez-vous du post-partum ?

La consultation postnatale n'est pas le seul rendez-vous prévu après la naissance. D'après l'Assurance Maladie :

• Un suivi à domicile par une sage-femme vous est proposé jusqu'au 12e jour de votre bébé, pris en charge à 100 %.
• Si vous quittez la maternité tôt (dans les 72 heures, ou 96 heures après une césarienne), le service Prado organise le passage d'une sage-femme à domicile dans les 24 heures qui suivent votre sortie, puis une ou deux visites encore, prises en charge jusqu'au 12e jour du bébé.
• Un entretien postnatal précoce, proposé systématiquement depuis 2022, a lieu entre la 4e et la 8e semaine avec une sage-femme ou un médecin. Il sert notamment à repérer les premiers signes d'une dépression du post-partum.
• La consultation médicale postnatale, dans les 6 à 8 semaines, reste le moment où l'ordonnance de rééducation est habituellement délivrée.

Arrivez à cette consultation avec vos questions notées : fuites, gêne, douleurs, cicatrice. Le bilan ne vaut que par ce que vous y racontez.

Qui pratique la rééducation périnéale ?

En France, deux professions pratiquent la rééducation périnéale après un accouchement : les masseurs-kinésithérapeutes et les sages-femmes — en cabinet de ville ou à l'hôpital.

Les masseurs-kinésithérapeutes

Tous les kinés ne pratiquent pas la rééducation périnéale au quotidien. Au moment de prendre rendez-vous, demandez simplement si le cabinet la pratique régulièrement et s'il dispose du matériel adapté (une sonde de biofeedback, par exemple).

Les sages-femmes

Les sages-femmes sont l'autre option — pratique si l'une d'elles vous a déjà suivie pendant la grossesse ou à domicile. Elles connaissent le post-partum dans son ensemble — allaitement, cicatrice, fatigue, humeur — et ces sujets trouvent naturellement leur place pendant les séances.

Comment se déroulent les séances de rééducation du périnée

La première séance de rééducation du périnée est un bilan — pas encore un exercice. Avant tout geste, le rapport de l'ANAES (devenue la HAS) sur la rééducation dans le cadre du post-partum prévoit un temps d'information : expliquer l'origine des troubles, présenter les techniques employées et obtenir votre consentement éclairé.

Le bilan initial

La professionnelle fait le point sur :

• vos symptômes (fuites, douleurs, sensation de pesanteur…) ;
• le déroulement de l'accouchement, les éventuelles déchirures ou l'épisiotomie ;
• l'état de la cicatrice périnéale ;
• votre capacité à contracter et à relâcher le périnée.

L'examen peut comprendre une évaluation manuelle, par toucher vaginal, de la force et de l'endurance des muscles du périnée. Le Code de la santé publique est clair : aucun acte médical ne peut être pratiqué sans votre consentement libre et éclairé, et ce consentement peut être retiré à tout moment. Vous pouvez demander une explication avant chaque geste, ou refuser l'examen interne.

Les techniques de rééducation

Trois techniques reviennent le plus souvent. Le rapport de l'ANAES les décrit — et les recommandations de 2015 disent ce que vaut chacune dans le post-partum.

Le travail manuel et les exercices de contraction : des contractions volontaires répétées des muscles du périnée, que la professionnelle sollicite ou freine avec les doigts, par voie vaginale. C'est la base de tout le reste : la plupart des essais qui ont montré un effet de la rééducation sur les fuites ne comportaient que ces exercices de contraction volontaire.

Le biofeedback : un signal visuel ou sonore, capté par des électrodes posées sur la peau ou par une sonde placée dans le vagin, montre en direct le travail de votre périnée. Utile quand on a du mal à sentir ce que l'on fait.

L'électrostimulation : de légères impulsions électriques, délivrées par une sonde, font contracter les muscles. Aucun essai n'a évalué l'électrostimulation seule ou le biofeedback seul dans le post-partum ; ils ne sont donc pas recommandés isolément (grade C) — mais ils peuvent accompagner les exercices de contraction volontaire. Si l'électrostimulation vous gêne, dites-le.

Les exercices du périnée à faire à la maison

Entre les séances, la professionnelle vous confie un programme d'auto-rééducation à poursuivre chez vous. L'Assurance Maladie recommande ce travail d'auto-rééducation entre les séances, et les gynécologues-obstétriciens associent toujours les séances guidées à des exercices réalisés au domicile.

Les contractions volontaires du périnée (exercices de Kegel)

C'est l'exercice de base, plus subtil qu'il n'y paraît. Il s'agit de contracter uniquement les muscles du plancher pelvien, sans serrer les fessiers ni les cuisses, et sans rentrer le ventre.

Le principe, tel qu'on l'enseigne généralement :

1. Inspirez normalement.
2. En expirant, contractez le périnée, comme pour retenir à la fois une envie d'uriner et un gaz.
3. Tenez la contraction quelques secondes (sans bloquer votre respiration).
4. Relâchez complètement avant de recommencer.
5. Répétez selon le programme fixé par votre professionnelle.

Pourquoi aucun chiffre universel ? Parce que les modalités — nombre de séances, nombre et durée des contractions, temps de repos, position — varient beaucoup d'une étude à l'autre, et qu'aucune étude ne les a comparées entre elles. Votre programme est celui que l'on ajuste avec vous — séance après séance.

La technique du « verrouillage périnéal »

Le rééducateur donne aussi des conseils de posture et de vie quotidienne. Vous entendrez sans doute parler du verrouillage. Le principe : contracter le périnée juste avant un effort (toux, éternuement, port d'une charge) — jusqu'à en faire un réflexe. Le rapport de l'ANAES en fait l'un des objectifs de la rééducation du post-partum. Dans les semaines qui suivent l'accouchement, mieux vaut par ailleurs éviter de porter de lourdes charges.

Pousser aux toilettes sollicite aussi le périnée, et la constipation figure parmi les facteurs de fuites à corriger. Si elle vous accompagne depuis la grossesse, nos solutions contre la constipation pendant la grossesse sont un bon point de départ.

Reprise du sport après l'accouchement

La reprise du sport après l'accouchement se fait par paliers : activité douce d'abord, sports à impact seulement après la rééducation.

Les repères de la Haute Autorité de santé

Le délai de reprise dépend des conditions de l'accouchement (césarienne, forceps, épisiotomie…) et se discute avec l'équipe obstétricale et le médecin. Voici les repères du référentiel de la HAS sur l'activité physique pendant la grossesse et le post-partum (2019) :

• Une reprise progressive, d'abord d'intensité légère à modérée : marche active, montées d'escalier, natation modérée.
• Un début, après avis médical, généralement 4 à 6 semaines après un accouchement par voie basse (après cicatrisation complète en cas d'épisiotomie ou de déchirure), et 8 à 10 semaines après une césarienne ou une épisiotomie.
• Les activités avec impacts au sol (course à pied, tennis, trampoline, sauts) seulement après la rééducation périnéale et le constat d'une fonction normale du périnée.

Le CNGOF apporte une nuance : aucune étude n'a évalué le meilleur moment pour reprendre le sport par rapport à la rééducation. Dans une cohorte, la grande majorité des femmes avait retrouvé à trois mois son niveau d'activité sportive d'avant la grossesse. La consigne de prudence n'a donc pas été testée dans un essai — mais aucune donnée ne dit non plus que l'on peut s'en passer.

Rééducation du périnée après une césarienne, une déchirure ou un prolapsus

Après une césarienne

Une césarienne n'exclut pas la rééducation périnéale : son effet sur les fuites du post-partum a été démontré quel que soit le mode d'accouchement, voie basse ou césarienne. La reprise sportive, elle, vient plus tard : la HAS parle généralement de 8 à 10 semaines après une césarienne (après avis médical). Pour les suites de l'intervention elle-même, notre guide complet sur la césarienne, programmée ou en urgence détaille la récupération physique et les soins de la cicatrice.

En cas d'épisiotomie ou de déchirure

La cicatrice est examinée lors de la consultation postnatale — et le délai de reprise des activités en tient compte (voir les repères de la HAS ci-dessus). Si elle reste douloureuse, tire ou gêne pendant les rapports, dites-le : réduire les douleurs de la cicatrice périnéale fait partie des objectifs de la rééducation du post-partum décrits par l'ANAES.

Quand la déchirure a touché le sphincter anal (le muscle qui retient les selles et les gaz), la question change un peu. Le CNGOF recommande une rééducation périnéale pour traiter une incontinence anale du post-partum (grade C), tout en précisant que ses résultats ne se maintiennent pas à moyen ou long terme.

En cas de prolapsus

Si un prolapsus est découvert après l'accouchement, deux sources se complètent. Côté post-partum, une rééducation guidée par un thérapeute n'a pas fait mieux, à six mois, que de simples conseils de contraction volontaire pour un prolapsus présent à six semaines ; les gynécologues-obstétriciens ne la recommandent donc pas pour traiter ou prévenir un prolapsus (grade C). Plus largement, l'Inserm cite parmi les traitements des mesures de prévention, la rééducation périnéale ou le port d'un pessaire — puis la chirurgie, si ces mesures ne suffisent pas et que les symptômes deviennent handicapants au quotidien.

En pratique, un prolapsus découvert après la naissance se surveille. Selon la page de l'Assurance Maladie sur le traitement du prolapsus, son évolution est lente, et la chirurgie n'est pas indiquée chez une femme qui a accouché récemment. Au quotidien, elle conseille d'éviter la sédentarité et de remplacer les sports brutaux (tennis, jogging) par des activités comme la natation ou la gymnastique douce. Une gêne qui persiste justifie de revoir votre médecin ou votre gynécologue.

Rééducation du périnée : remboursement et prise en charge

Les séances prescrites après l'accouchement : 100 %

Les séances de rééducation périnéale prescrites après l'accouchement sont prises en charge à 100 % par l'Assurance Maladie, dans la limite des tarifs de base. Elles peuvent être réalisées, en cabinet de ville ou à l'hôpital, par :

• un ou une masseur-kinésithérapeute ;
• une sage-femme.

Un éventuel dépassement d'honoraires sort de cette prise en charge — votre complémentaire santé peut le couvrir, selon votre contrat. Quant au nombre, l'usage en France est d'en prescrire une dizaine. Aucune étude n'a évalué l'efficacité de ces 10 séances habituelles, souligne le CNGOF : dans les essais publiés, le nombre de séances guidées allait de 3 à 16.

Après une césarienne

La règle ne change pas. La prise en charge vise les séances prescrites après l'accouchement, quel qu'en soit le mode. Si la question n'est pas abordée à la consultation postnatale, posez-la vous-même.

Quels signes justifient de consulter pour son périnée après l'accouchement ?

Un périnée qui récupère mal envoie des signaux reconnaissables. Chacun justifie d'en parler à votre médecin, à votre gynécologue ou à votre sage-femme — à la consultation postnatale ou plus tard :

• Des fuites urinaires encore présentes trois mois après l'accouchement : c'est un facteur de risque de fuites persistantes, et la situation où la rééducation est recommandée (grade A).
• Une sensation de gêne ou de pesanteur sur le périnée, ou une perte de sensations pendant les rapports : ce sont des signes d'un périnée qui a perdu de sa tonicité. La pesanteur peut aussi accompagner un prolapsus.
• Des fuites de gaz ou de selles : la rééducation est recommandée pour traiter une incontinence anale du post-partum (grade C).
• Une cicatrice qui reste douloureuse, ou des douleurs pendant les rapports : la première entre dans les objectifs de la rééducation décrits par l'ANAES ; les secondes méritent un avis — même si la rééducation n'est pas recommandée pour les traiter.
• Des fuites qui apparaissent des mois, voire des années plus tard : après leur recul des trois premiers mois, les fuites tendent à réaugmenter dans les années qui suivent l'accouchement, et la rééducation périnéo-sphinctérienne reste le traitement initial d'une incontinence urinaire d'effort.

Questions fréquentes

Est-ce que la rééducation périnéale fait mal ?

Elle ne devrait pas. Certaines techniques peuvent être inconfortables, notamment si votre cicatrice est encore sensible. Si vous ressentez une douleur pendant une séance, signalez-le immédiatement : la professionnelle adaptera la technique, et vous pouvez interrompre un examen à tout moment.

Combien de séances de rééducation périnéale faut-il ?

L'usage est d'en prescrire une dizaine, mais aucune étude n'a évalué ce chiffre. Les recommandations françaises prévoient au moins trois séances guidées par un thérapeute, associées à des exercices à la maison, en cas d'incontinence urinaire qui persiste à trois mois. La vraie mesure du succès reste la disparition des fuites.

Je n'ai pas de fuite urinaire : ai-je quand même besoin de rééducation ?

Pas forcément. Aucune rééducation n'est recommandée chez les femmes sans symptôme dans le but de prévenir des fuites plus tard, faute d'essai l'ayant évaluée. La consultation postnatale reste le moment de signaler une pesanteur, une gêne pendant les rapports ou une sensation inhabituelle : ce sont aussi des symptômes — même sans fuite. Dans le doute, demandez à votre sage-femme ou à votre médecin ce qu'ils conseillent dans votre situation.

Peut-on faire de la rééducation pendant l'allaitement ?

Oui. Les recommandations du CNGOF s'adressent aux femmes qui ont encore des fuites à trois mois, sans exception pour l'allaitement, et notent que celui-ci ne semble pas modifier le risque de fuites urinaires à moyen et long terme. Si vous ressentez une sécheresse ou une sensibilité particulière, signalez-la à votre professionnelle, qui adaptera les techniques.

Les exercices de Kegel suffisent-ils sans aller chez un professionnel ?

Parfois — c'est l'une des surprises des recommandations. Un essai portant sur 82 jeunes mères (toutes avaient encore des fuites d'effort à trois mois) n'a trouvé aucune différence à six mois entre quatre séances supervisées et de simples conseils, donnés lors d'une seule séance initiale. D'autres essais, plus anciens, étaient favorables à la supervision, et le texte de 2015 prévoit au moins trois séances guidées. L'intérêt d'une professionnelle : vérifier que vous contractez les bons muscles, et que vous savez aussi les relâcher.

Puis-je attendre plusieurs mois avant de commencer ?

Oui — c'est même ce que prévoient les recommandations, qui situent la rééducation à trois mois si les fuites persistent. Si elles apparaissent ou persistent des mois (voire des années) plus tard, consultez : la rééducation périnéo-sphinctérienne reste le traitement initial d'une incontinence urinaire d'effort.

Qui peut prescrire les séances de rééducation périnéale ?

La consultation postnatale, dans les 6 à 8 semaines qui suivent l'accouchement, peut être faite par votre médecin traitant, votre gynécologue ou votre sage-femme. C'est là que les séances de rééducation périnéale et abdominale sont habituellement prescrites, si nécessaire.

Sources

• Assurance Maladie (ameli.fr) — Après l'accouchement : le retour à la maison
• Deffieux X. et al. (CNGOF) — Rééducation périnéale et abdominale dans le post-partum : recommandations, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2015
• Elsevier Connect — Rééducation périnéale et abdominale dans le post-partum (extrait de « Post-partum : recommandations CNGOF pour la pratique clinique »)
• Haute Autorité de santé — Prescription d'activité physique et sportive pendant la grossesse et en post-partum (référentiel, juillet 2019)
• ANAES (HAS) — Rééducation dans le cadre du post-partum (recommandations, décembre 2002)
• Assurance Maladie (ameli.fr) — Traitement de l'incontinence urinaire
• Inserm, Canal Détox — « Descente d'organes » : les femmes après la grossesse sont les seules concernées, vraiment ?
• Assurance Maladie (ameli.fr) — Traitement du prolapsus génital
• Légifrance — Code de la santé publique, article L1111-4